长治市工伤保险管理服务中心  多举措加强工伤保险协议医疗机构监管

长治市工伤保险管理服务中心

多举措加强工伤保险协议医疗机构监管

为加强对长治市工伤保险协议医疗机构的监管，规范协议医疗机构工伤医疗服务行为，强化工伤保险医疗费用风险管控，2020年，长治市工伤保险管理服务中心多举措加强工伤保险协议医疗机构的监管。

一是委托第三方机构开展对全市工伤保险协议医疗机构巡查监管工作。今年，长治市在山西省率先探索开展委托第三方机构对协议医疗机构开展稽核巡查工作。稽核、巡查工作主要以政府购买服务的方式，经前期实地考察、服务资质审核，确定中国人民健康保险股份有限公司长治中心支公司为我市第三方委托机构，按照服务协议及考核办法要求，安排医疗稽核、巡查专业人员，对全市工伤保险协议医疗机构开展工伤保险医疗费用审核、诊疗项目与药品管理稽核、工伤职工就医管理服务巡查等工作，以此解决经办机构专业稽核巡查人员不足问题，规范医疗服务行为，防范基金运行风险，确保基金安全。

二是联合第三方机构对全市工伤保险协议医疗机构开展日常巡查和年度考核。2020年，第三方机构审核全市工伤保险协议医疗机构工伤职工出院病历覆盖率100%，稽核巡查协议医疗机构3次，核实在院工伤职工身份357人，查看住院工伤职工运行病历148份，审核出院病历1937份，拒付医疗费金额1301623.46元，年度考核协议医疗机构19家，核实异地就医工伤职工住院病历真实性169份。

三是召开全市工伤保险协议医疗机构年度考核情况通报会。2020年12月17日，长治市工伤保险管理服务中心组织全市19家工伤保险协议医疗机构召开年度考核通报会，会议对全市工伤保险协议医疗机构2020年度考核情况进行了通报，并对进一步规范工伤保险协议医疗机构医疗服务管理工作提出了相关要求。会议要求，各工伤保险协议医疗机构要针对通报的问题从医疗服务管理、计费、出入院指征、病历等方面拿出具体举措进行整改，在今后的医疗服务过程中，严格掌握出入院指征，对工伤职工实施合理治疗、检查、用药，同时要规范医疗行为，严格遵守工伤保险相关政策法规，做到防微杜渐，切实维护工伤职工的利益，确保我市工伤保险医疗管理工作健康平稳运行。

下一步，长治市工伤保险管理服务中心将继续与第三方稽核、巡查机构合作，及时掌握全市工伤保险协议医疗机构在工伤职工医疗救治行为中存在的问题并督促其整改完善，创新工作模式，总结工作经验，形成一套可复制、可借鉴的稽核巡查模式，为工伤职工提供更加优质的医疗救治服务，确保工伤保险基金运行安全。